Qu’est ce qu’une lyse isthmique ?
La lyse isthmique correspond à une fracture de fatigue de la jonction entre les articulaires supérieure et inférieure d’une vertèbre lombaire, en générale la cinquième.
Cette zone est soumise à des contraintes de cisaillement entre les vertèbres adjacentes. L’acquisition de la marche a nécessité le développement de courbures rachidiennes en cyphose et en lordose pour assurer un équilibre économique, c’est à dire se tenir debout en faisant le moins d’effort possible.
La lordose lombaire est responsable de ces contraintes de cisaillement et cette fracture est souvent bilatérale.
Parfois, cette facture consolide puis de casse à nouveau, on observe alors un allongement de l’isthme et on parle de dysplasie isthmique.
Cette lésion n’existe jamais à la naissance. Elle se développe au cours de l’enfance et est le plus souvent asymptomatique. Le taux est d’environ 4 à 8% dans la population générale.
La pratique de certains sports comme la gymnastique et la natation sont reconnus comme d’importants facteurs favorisants. Cette fracture n’existe jamais à la naissance, ceci est une croyance erronée. Un traumatisme aigu est responsable de manière très rare de cette pathologie.
Cette fracture entraine une perte du « frein » postérieur avec un risque évolutif glissement vertébral, c’est à dire de spondylolisthésis(glissement vertébral).
On distingue plusieurs grades selon le degré de glissement (classification de Meyerding).
Ce glissement peut se faire soit en période de croissance soit lors de l’apparition de manifestations dégénératives avec un vieillissement du verrou discal antérieur (le disque s’affaisse et entraine un glissement de la vertèbre).
Lorsque ce glissement est évolutif et important, il peut être responsable de troubles de la statique avec une chute de la vertèbre L5 et de la colonne sus-jacente en avant du sacrum (spondyloptose).
Cette situation reste peu fréquente.
Quels sont les symptômes de cette pathologie ?
La très grande majorité des patients est asymptomatique tout au long de la vie. La fracture ne consolide pas mais elle ne fait pas mal et le glissement ne s’aggrave pas. La majorité des patients vit avec cette anomalie sans jamais s’en rendre compte. L’intervention n’est jamais proposée dans ces cas.
Chez l’enfant ou le jeune adolescent, des douleurs lombaires basses peuvent révéler la pathologie. Il faut alors prouver le caractère récent de la fracture. Une IRM comprenant des séquences spéciales recherchant l’inflammation (dites STIR) est alors demandée. La scintigraphie osseuse peut être aussi utile
Si la fracture est récente, un traitement orthopédique est proposé, c’est à dire un corset avec de la rééducation.
Chez le jeune enfant en période de croissance, il peut être nécessaire de surveiller l’évolution de ce glissement.
Chez l’adulte, lorsqu’elle est symptomatique, cette pathologie se manifeste souvent autour de la quatrième décennie avec l’apparition desciatiques dans les membres inférieurs. Le bilan met alors en évidence cette anomalie qui était souvent jusque la méconnue. Le glissement est souvent faible mais de l’arthrose s’est développée. Les zones de passage des nerfs sont alors réduites ce qui entraine des douleurs radiculaires.
Quels sont les traitements envisageables ?
Chez l’enfant :
Lorsque la fracture est diagnostiquée tôt chez l’enfant, une tentative de consolidation par corset peut être envisagée. Si la fracture est ancienne, la consolidation ne peut être obtenue par une immobilisation. Dans certains cas bien précis chez l’adulte jeune, une réparation de la fracture peut être discutée.
Chez l’adulte :
La première phase du traitement est toujours médicale avec l’utilisation de médicaments antalgiques, anti-inflammatoires et d’une immobilisation par une ceinture lombaire. La rééducation peut aussi être très utile pour soulager temporairement les symptômes.
Des infiltrations peuvent être proposées avec pour objectif de passer un cap douloureux.
En cas d’échec d’un traitement médical bien conduit, il peut être nécessaire d’envisager une intervention chirurgicale.
Quelles sont les modalités d’une intervention chirurgicale ?
Dans la plupart des cas, elle doit comporter une arthrodèse lombaire, c’est à dire une fusion vertébrale, afin de pallier à l’instabilité et à la mobilité engendrée par cette fracture de fatigue.
L’utilisation d’une technique mini-invasive permet de ne pas détacher les muscles de la colonne vertébrale et facilite la récupération immédiate, tout en divisant par 7 le risque d’infection nosocomiale. L’utilisation de techniques mini-invasives est combinée à des technologies de navigation 3D O-Arm afin de sécuriser le geste opératoire.
Deux petites cicatrices décalées de 3cm de la ligne médiane permettent de mettre en place des écarteurs sans traumatise les muscles.
L’O-Arm fait ensuite une acquisition 3D de la colonne vertébrale du patient et de son spondylolisthésis. Tous les instruments du chirurgien sont repérés par des caméras infrarouges ce qui permet de contrôler en temps réel le déroulement de l’intervention, notamment la mise en place des vis pédiculaires.
Apres avoir libérer les nerfs, le disque est vidé et remplacé par une cale remplie de greffe. Cette dernière est obtenue en « recyclant » l’os qui écrasait les nerfs. Cette cale permet de redonner de la hauteur au disque et d’ouvrir le passage des nerfs.
Une ostéosynthèse par vis est alors mise en place pour stabiliser les vertèbres.
Ces implants sont laissé en place et ne gênent pas car ils sont enfouis sous les muscles.
Une nouvel acquisition 3D O-Arm est effectuée en post opératoire avant de fermer les incisions. On contrôle ainsi dorénavant le travail effectué au bloc opératoire au lieu de faire un scanner ou des radiographies le lendemain de l’intervention. A la moindre anomalie, la correction est effectuée immédiatement au lieu d’endormir et de réopérer le patient à nouveau.
La navigation est un progrès majeur dans la prise en charges des spondylolisthésis complexes.
Une arthrodèse par voie antérieure peut aussi être envisagée. Cette technique permet de redonner de la hauteur au disque et de stabiliser le niveau mais ne permet pas de contrôler directement la libération des nerfs. On parle de libération indirecte par restauration de la hauteur discale.
Le choix de la technique se fait en fonction de considérations anatomiques du spondylolisthésis lors du bilan pré-opératoire.
Cette pathologie est une contre indication formelle à la mise en place d’une prothèse discale.
La chirurgie conventionnelle reste efficace pour le traitement des pathologies rachidiennes mais le risque d’infection nosocomiale, notamment à staphylocoque doré, rapporté dans certaines études est jusqu’à 7 fois supérieur.
Quelles sont les suites opératoires ?
Après l’intervention, le patient est conduite salle de réveil pour être surveillé avant son retour dans la chambre, une ou deux heures après.
Le premier lever se fait le jour de l’intervention ou le lendemain matin selon l’horaire de passage au bloc opératoire.
Le kinésithérapeute passe ensuite voir le patient deux fois par jour pour l’aider à se lever et à récupérer rapidement.
La position assise basse est déconseillée les premiers jours car elle sollicite la cicatrice et la zone d’arthrodèse. Cette précaution peut être prolongée en fonction des douleurs.
Un corset peut éventuellement être utile. Cela dépend essentiellement de la qualité de l’os et de la tenue du matériel pendant l’intervention. Ce corset est temporaire et n’est pas porté la nuit.
A la sortie, un livret de rééducation vous est remis pour faciliter le retour à domicile et vous conseiller sur les gestes à éviter.
Le matériel sonne-t-il à l’aéroport ?
Les portiques de détection peuvent déceler l’acier des implants. Cela dépend du réglage de l’appareil et de la quantité de matériel. En règle général, les implants rachidiens sont de faibles volumes.
Prévoyez éventuellement une photocopie de votre compte rendu opératoire.