Une sciatique ou une cruralgie correspond à une douleur d’un membre inférieur d’origine neurologique.
Lorsque les nerfs sortent de la colonne vertébrale, ils se mélangent dans une formation appelées plexus pour donner ensuite, entre autres, les nerfs crural et sciatique. Lorsque la douleur vient d’une compression dans la colonne vertébrale, il ne s’agit donc en fait jamais d’une compression du nerf directement mais d’une des branches qui le constitue.
Les nerfs L2, L3, L4 (portion supérieure) donnent le nerfs crural tandis que les nerfs L4 (portion inférieure), L5 et S1 donnent le nerf sciatique.
On parlera donc plutôt de lombo-radiculalgie, par exemple de topographie L5 ou S1.
Quels sont les causes de sciatique ou de cruralgie ?
La moelle épinière donne naissance aux racines nerveuses qui vont dans les membres inférieurs à peu près a la jonction entre les vertèbres thoraciques et les vertèbres lombaires. On parle de la queue de cheval. Ces racines nerveuses sortent de la colonne vertébrale par les foramens (lire le chapitre Anatomie). Lorsque les nerfs sortent de la colonne vertébrale, ils se mélangent dans une formation appelées plexus pour donner ensuite, entre autres, les nerfs crural et sciatique.
Ces structures neurologiques peuvent donc être comprimées:
- dans la colonne vertébrale (hernie discale, arthrose, ostéophyte, spondylolisthesis, tumeur bénigne, métastase,….)
- à la sortie de la colonne vertébrale (hernie discale extra foraminale)
- à proximité de la colonne vertébrale (hématome du psoas)
- dans le bassin (sciatique gravidique de la femme enceinte)
- dans la fesse (hématome, tumeur, fracture, compression prolongée,….)
A retenir:
Une sciatique peut donc être causée par une autre pathologie qu’une hernie discale comme une compression dans la fesse
Quels sont les symptômes d’une radiculalgie sciatique ou crurale?
- La douleur: c’est le principal signe d’une compression radiculaire. Il s’agit d’une altération des fibres de la sensibilité à la douleur du nerf
- Une cruralgie correspond à un écrasement du nerf L2, L3 et/ou L4
Chaque nerf innerve une zone cutanée bien spécifique appelée dermatome.
L2: du dos vers le pli de l’aisne
L3: du dos vers la face avant de la cuisse et le genou
L4: du dos vers laface antéro-externe de la cuisse, le genou et la face interne du tibia
L5: du dos vers la fesse, la face postéero-externe de la cuisse et du mollet, la malléole externe, le dessus du pied et le gros orteil.
S1: du dos vers la fesse, la face postérieure de la cuisse, du mollet, le talon et le dessous du pied vers les petits orteils.
- Les signes sensitifs: ils peuvent prendre plusieurs formes. On retrouves des fourmillements, une insensibilité avec la peau cartonnée, ….
- Les signes moteurs: ils sont liés à une compression des fibres motrices du nerf. Ils sont considérés comme un signe de gravité car signent une atteinte radiculaire sévère. On parle de parésie lorsque la force est diminuée et de paralysie lorsque le muscle ne se contracte plus. La force d’un muscle est coté de 0 à 5. Une force inférieure à 3 permet de poser le diagnostique de sciatique ou de cruralgie paralysante et doit faire envisager très sérieusement une intervention chirurgicale rapide.
- Les déficits habituellement observées sont:
- une atteinte du muscle psoas: impossibilité de lever la cuisse en position assise, difficulté à sortir de la voiture, nécessité de soulever sa cuisse avec sa main
Le testing moteur fait par votre médecin est un testing analytique en chaine ouverte, c’est à dire que l’examen se fait muscle par muscle. Il permet la cotation de 0 à 5 de la force. Cependant, il est beaucoup moins sensible aux déficits faibles que la marche ou la course qui imposent à chaque pas un impact de plusieurs fois le poids du corps.
Si vous marchez sans aucune difficulté sur la pointe des pieds et sur les talons, si votre genou ne se dérobe pas en marchant, c’est qu’il n’y a pas d’atteinte déficitaire.
- Les troubles vésico-sphinctériens: c’est un signe de gravité extrême et une urgence chirurgicale. Le périnée est endormi et on observe une fuite des urines et des selles, des difficultés à retenir les gaz. Ces signes sont regroupés sous le terme de syndrome de la queue de cheval et nécessitent de consulter en urgence.
Les signes de paralysie peuvent-ils régresser?
Oui, ils peuvent régresser mais la question est de savoir si la récupération sera complète et quelles seront les séquelles.
Il est tout à fait impossible de prédire avec certitude le degré de récupération neurologique.
Après une décompression du nerf, la douleur et les « fourmis » disparaissent en premier. L’insensibilté et la perte de force sont les symptômes les plus tardifs à disparaitre.
On parle de séquelles au delà de deux ans d’évolution.
Les signes moteurs récupèrent mieux:
- si le patient est jeune
- s’ils sont pris en charge de manière précoce
- si la paralysie est incomplète
- s’ils sont apparus progressivement
En revanche, le pronostic est plus réservé si:
- le patient est agé
- s’il existe des pathologies associées comme le diabète, un alcoolisme chronqiue
- si la paralysie est apparue brutalement
- si la paralysie s’accompagne d’une disparition complète et brutale de la douleur: il s’agit d’une atteinte complète du nerf avec une absence de récupération à prévoir. La nécessité même d’opérer se discute alors.
En cas de constatation d’une faiblesse, il est nécessaire de consulter en urgence.
En cas de paralysie des releveurs, une orthèse ou attelle de releveurs peut être proposée. Si la paralysie est complète, une arthrodèse(blocage complet) de la cheville (tibia-astragalienne, astragalo-naviculaire et/ou sous astargalienne) ou un transfert de muscle peuvent être proposés.
Sur cette coupe IRM des jambes, on observe à droite de l’image un muscle blanc. Il s’agit d’une nécrosemusculaire d’un des muscle du triceps secondaire à une sciatique évolutive depuis plus de 6 mois chez un patient de 38 ans.
A ce stade, le patient a observé une diminution progressive de la douleur puisque son hernie discale exclue a fini par se résorber.
En revanche, il garde un an après une sensation permanente de crampe et une boiterie liés à cette altération du muscle qui cicatrisera avec une part de fibrose irréversible.
Quel est l’intérêt d’un electromyogramme ?
Un electromyogramme ( ou EMG) est réalisé par un neurologue. Il consiste à tester le circuit électrique nerveux qui va de la moelle épinière au muscle.
Il est très utile par exemple en cas de douleurs neurologique non expliquée par les examens d’imagerie. Pendant les premiers jours, il peut être normal malgré une atteinte du nerf. Ca n’est pas un examen d’urgence dans la pathologie rachidienne.