A RETENIR
- Les prothèses discales lombaires ne sont indiquées que pour des douleurs exclusivement discales.
- Le principal écueil est la mauvaise sélection des patients, ce qui nécessite une approche multi-disciplinaire et un bilan pré-opératoire complet
- Les patients doivent avoir bénéficié d’un traitement médical depuis plus de six mois avant d’envisager toute chirurgie
- L’équipe doit être spécialisée en chirurgie du rachis et formée aux prothèses discales lombaires
- Le placement de la prothèse est fondamental et conditionne son comportement mécanique (Intérêt du placement 3D O-Arm)
La Lombalgie :
Une des principales causes de consultation des médecins généralistes et des praticiens spécialistes du rachis est la douleur lombaire. On parle de douleur chronique lorsqu’elle évolue depuis plus de trois mois.
Lorsqu’elle est isolée, c’est à dire sans douleur crurale ou sciatique, sa prise en charge est en réalité très complexe car les causes sont nombreuses.
Le travail initial du médecin est de dépister les lombalgies « graves ». Certaines données comme un amaigrissement, de la fièvre, une altération de l’état général orientent vers des causes particulières qui doivent être identifiées. Cela ne concerne en réalité que très peu de patients mais il ne faut absolument pas « passer à coté ».
En l’absence de critères cliniques de « gravité » d’une lombalgie, il est légitime de ne pas demander dès les premiers jours des examens complémentaires. En effet, la majorité des lombalgies dites « communes », même si elles sont extrêmement invalidantes, s’amélioreront grâce à une prise en charge non spécifique (repos, antalgiques, rééducation, …).
En l’absence d’amélioration rapide, il devient alors légitime de faire réaliser des examens complémentaires afin de déterminer la cause de ces douleurs.
Cela permettra non seulement d’orienter le traitement mais aussi d’établir un « pronostic » d’évolution de la douleur en fonction de la cause.
De très nombreuses causes de lombalgies peuvent alors être identifiées comme par exemple une fracture ostéoporotique, de l’arthrose, une hernie discale, une scoliose, un spondylolisthésis, …..
Dans la quasi-totalité des cas, la prise en charge de ces douleurs est médicale. Elle est alors effectuée par le médecin généraliste, le médecin rééducateur, le rhumatologue et le kinésithérapeute.
Dans des cas très rares, une prise en charge chirurgicale peut être discutée.
A quel besoin répond la prothèse discale lombaire ?
Deux vertèbres s’articulent par un disque et deux articulations postérieures et sont reliées par des muscles, des tendons, des ligaments….
Cela fait autant de causes pour l’origine de la douleur.
Dans un certains nombre de cas, un blocage de deux vertèbres contiguës, une arthrodèse, permet de traiter efficacement la douleur. Cependant, cette arthrodèse traite la douleur du niveau entier, qu’elle vienne par exemple du disque, des articulations postérieures, d’une lyse isthmique, etc..
L’arthrodèse lombaire est un traitement non spécifique de la douleur discale.
Pour répondre à la question initialement posée, il faut donc déjà se limiter aux cas où la douleur lombaire est strictement causée par le disque intervertébral. La cause la plus fréquente est la discopathie dégénérative, qui correspond tout simplement à un vieillissement discal. Il faut savoir que ce vieillissement peut être très précoce chez certains individus et qu’il n’est pas rare qu’il concerne des adolescents ou des adultes jeunes.
Cette discopathie peut revêtir plusieurs formes:
- un pincement discal
- une hernie dicale
- une fissure discale
- une inflammation discale, etc…
L’ensemble de ces pathologies a la même origine: le vieillissement du disque.
La prise en charge de certains patients nécessite parfois de supprimer ce disque malade et de le remplacer. Il ne faut en revanche surtout pas tomber dans une escalade thérapeutique dangereuse: par exemple, une hernie discale simple ne doit jamais être traitée par un remplacement total du disque.
La seule technique fiable disponible pour remplacer un disque avant les années 1980 était l’arthrodèse. C’est une technique encore très répandue et qui constitue la meilleur option dans certains cas (spondylolisthésis, scoliose lombaire, …).
La problématique est la dégradation des étages adjacents.
Il est aisé de comprendre que lorsqu’on bloque un disque, ceux qui l’entourent au dessus et au dessous vont travailler plus et se dégrader plus rapidement, ce qui peut entrainer une récidive précoce de la douleur lombaire.
Cette arthrodèse est habituellement effectuée au moyen d’une cale qui vient se mettre entre les deux vertèbres. Un pont osseux vient ensuite se former et bloque définitivement la mobilité entre ces deux niveaux.
Arthrodèse lombaire par voie antérieure: spondylolisthésis par lyse isthmique de L5. Contre indication formelle à une prothèse discale.
Dans les années 1980 sont apparues les prothèses discales lombaires.
L’objectif de la prothèse est de remplacer le disque malade tout en conservant sa mobilité, protégeant ainsi les niveaux adjacents d’une dégradation trop précoce.
De très nombreux progrès techniques ont été fait sur les prothèses discales qui sont des dispositifs fiables et remboursés pour certains par la Sécurité Sociale.
Le principal écueil est lorsqu’une mauvaise sélection des patients « candidats » est effectuée. Il ne faut proposer ces prothèses que lorsque la douleur vient uniquement du disque.
Par exemple, si la douleur vient en partie du disque mais aussi d’une arthrose des articulaires postérieures, le résultat sera décevant.
Le développement de ces nouvelles technologies est donc très encadré et suivi notamment par la Haute Autorité de Santé qui a émis en 2007 des recommandations à cet égard (Site de l’HAS).
Qu’est ce qu’une lombalgie discogénique ?
Une lombalgie est dite discogénique lorsque le disque est l’unique cause de douleur du patient.
Les éléments qui permettent de la prouver sont l’examen clinique, les examens complémentaires (scanner et IRM) aisnsi que des tests infiltratifs.
La discographie, autrefois largement répandue, n’a plus sa place dans le bilan pré-thérapeutique actuel. Pour être interprétée, il fallait aussi infiltrer les disques sains autour de celui suspecté d’être malade ce qui augmente fortement leur vieillissement.
L’IRM est l’examen de choix.
Elle permet d’étudier les structures neurologiques, les disques, mais aussi de rechercher une inflammation des plateaux des vertèbres. Lorsque cette dernière est présente, elle est un important facteur pronostic pour le succès d’une prise en charge chirurgicale.
On utilise notamment la classification de MODIC qui permet de différentier une inflammation active (Modic 1), de séquelles d’inflammation (Modic 2 et 3).
Quelles sont les indications des prothèses discales lombaires ?
La Haute Autorité de Santé a retenu pour stricte indication :
“Lombalgie discogénique, chronique et invalidante, résistant à un traitement médical bien conduit pendant au moins 6 mois et de préférence 1 an, chez un sujet adulte de moins de 60 ans, porteur d’une discopathie lombaire ou lombo-sacrée symptomatique.
L’arthroplastie discale lombaire ne doit être réalisée que sur un seul disque du rachis lombo-sacré. »
Ainsi, avant de proposer à un patient une prothèse discale lombaire, il est fondamental qu’il ait déjà été pris en charge par un réseau de thérapeutes habitués à la gestion des lombalgies, qu’il ait déjà bénéficié de traitements dits « conservateurs » et que ceux ci n’ait pas permis de le soulager de manière efficace et durable.
La prothèse discale lombaire, et la chirurgie en général, ne correspond jamais à un traitement de première intention du sujet lombalgique.
Quelles sont les contre-indications des prothèses discales lombaires ?
Les contre indications sont tout d’abord les cas où la prothèse n’a pas sa place, c’est à dire tous les cas où le disque malade n’est pas la seule cause de douleur.
Les contre-indications retenues par la Haute Autorité de la Santé sont :
– Lombalgie non discogénique
– Radiculalgie prédominante
– Discopathie pluri-étagée
– Déformations (scoliose et spondylolisthésis de grade >1)
– Canal lombaire étroit
– Obésité morbide
– Ostéoporose et maladies métaboliques osseuses
– Lésions dégénératives évoluées des articulaires
– Traumatisme vertébral lombaire récent
– Hernie discale exclue
– Déficit radiculaire récent
– Antécédents infectieux locaux
– Conditions psychologiques défavorables
– Bénéfice secondaire attendu, dans le contexte professionnel, de la prise en charge de la pathologie
– Spondylarthropathies
Quels sont les critères de remboursement de la prothèse discale lombaire ?
Le remboursement de la prothèse est conditionnée par plusieurs éléments: ( Source HAS)
– L’indication doit relever d’une décision concertée, prise par une équipe multidisciplinaire après une évaluation préopératoire complète.
Cette équipe multidisciplinaire doit être articulée autour de :
- deux chirurgiens du rachis
- un médecin rompu à l’évaluation psycho-socio-professionnelle et aux lombalgies chroniques (rhumatologue, médecin de médecine physique et de réadaptation, algologue)
- un radiologue ou autre médecin ayant des compétences en rachis
- au cas par cas, un psychiatre
- au cas par cas, un chirurgien vasculaire.
- – La décision de pose d’une prothèse discale lombaire doit prendre en compte à la fois la clinique, les résultats de l’imagerie et la dimension psycho-socio- professionnelle.
- L’imagerie comprend la réalisation de clichés radiographiques standards (clichés rachis entier face et profil et rachis lombaire), de clichés radiographiques dynamiques, d’un examen IRM (Modic I ou Pfirmann 53 monosegmentaire), et éventuellement d’une discographie si il y a un doute persistant après IRM.
- – Equipe chirurgicale:
L’équipe est dirigée par un chirurgien du rachis formé à la technique. Elle comporte le personnel habituel de la salle d’opération, dont un(e) aide opératoire et un(e) instrumentiste ayant reçu une formation spécifique sur l’instrumentation de pose des implants. Un chirurgien ayant des compétences en chirurgie vasculaire doit être disponible au sein de l’établissement. - – Formation de l’équipe chirurgicale
– Le chirurgien doit avoir la pratique régulière de la voie d’abord antérieure du rachis lombaire et lombo-sacré.
– Le chirurgien doit avoir reçu une formation spécifique à l’usage de la prothèse discale lombaire utilisée dans le centre. Cette formation doit inclure la participation à 5 interventions comme opérateur ou comme premier aide opératoire dans un centre formateur.
– Les aides opératoires doivent avoir reçu une formation spécifique à l’usage de la prothèse discale lombaire utilisée dans le centre. – Activité chirurgicale
– Le chirurgien doit avoir une activité en chirurgie rachidienne lombaire d’au moins 50 interventions instrumentées par an.
– Le nombre d’implantations de prothèses discales lombaires attendu par an doit être d’au moins 15 par équipe chirurgicale.
– Un nouvelle équipe chirurgicale doit atteindre cet objectif dans les 2 ans suivant le début de son activité.
– Evaluation de l’activité chirurgicale
Pour que cette évaluation soit possible, l’équipe chirurgicale doit disposer d’un fichier patients permettant la conservation des données relatives à l’indication et au matériel implanté.
La pose des prothèses discales lombaires est ainsi très encadrée.
Comment de déroule une pose de prothèse discale lombaire ?
Les prothèses discales se mettent en place par voie antérieure, c’est à dire par une cicatrice en dessous de l’ombilic.
Cette voie d’abord a l’avantage de ne couper aucun muscle et d’avoir un parfaite exposition sur le disque.
Le patient est installé sur la table d’opération, sur le dos.
L’O-Arm est ensuite mis en place afin d’avoir un contrôle 3D permanent du positionnement de la prothèse avant et pendant son implantation.
L’abord de fait par une cicatrice cutanée sous l’ombilic, de 5 à 6 centimètres en général, permettant ensuite de passer sur coté des intestins et d’aborder le disque intervertébral. Aucun muscle n’est coupé lors de cette voie d’abord chirurgicale ce qui peut la faire rentrer dans le cadre des « voies mini-invasives ».
La totalité du disque est retiré et une distraction progressive permet de lui redonner sa hauteur normale.
Des pièces d’essai permettent ensuite de choisir la meilleure taille de prothèse et de déterminer son placement optimal. Celui ci est fondamental car s’il est erroné, les articulations postérieures ne travaillerons pas dans de bonnes conditions et d’autres douleurs apparaitront quelques semaines après l’intervention.
Le mauvais placement de la prothèse discale majore fortement le taux d’échecs précoces.
L’aponévrose musculaire et la peau sont ensuite refermées, sous couvert d’un drain de redon.
Quelles sont les suites opératoires ?
Le patient est levé le jour même de l’intervention chirurgicale. La marche se fait en fonction de la douleur qui est essentiellement liée à la cicatrice.
L’utilisation d’une ceinture de maintien lombaire est systématique afin de protéger le ventre lors des efforts de toux par exemple. La douleur cicatricielle est du même type qu’après une intervention de type appendicite.
L’hospitalisation dure ensuite habituellement de 2 à 5 jours et dépend essentiellement de cette douleur.
Des radiographies sont effectuées 2 jours après l’intervention pour vérifier le placement de la prothèse lors de la mise en charge. Un contrôle 3D O-Arm est effectué pendant l’intervention en position couchée mais il est aussi important d’effectuer ce contrôle debout.
Le retour s’effectue à domicile, en ambulance ou accompagné en voiture.
Le matériel sonne-t-il à l’aéroport ?
Les portiques de détection décelent l’acier des implants. Cela dépend du réglage de l’appareil et de la quantité de matériel en place. En règle général, les implants rachidiens sont de faibles volumes et à ce jour, aucun de nos patients ne nous a rapporté ce problème.
Prévoyez éventuellement une photocopie de votre compte-rendu opératoire.