La prévention des complications neurologiques est un élément fondamental de toute chirurgie de la colonne vertébrale et le risque inhérent exceptionnel de paraplégie ou de tétraplégie se doit d’être mentionné pour toute intervention, même la plus simple.
L’utilisation d’une surveillance de l’activité des nerfs et de la moëlle épinière au cours de l’intervention permet de dépister précocement toute anomalie de conduction électriques des structures neurologiques.
Le risque est particulièrement plus élevé pour les chirurgies instrumentées comme les arthrodèses rachidiennes, les spondylolisthésis, les pathologies de la colonne cervicale ou thoracique, les scolioses, ….
Aux Etats-Unis, l’exigence médoc-légale en terme de sécurité est telle qu’aucune chirurgie de la colonne vertébrale ne peut se dérouler sans surveillance électrique per-opératoire.
Ces outils permettent de dépister précocement toute anomalie de conduction électrique des structures neurologiques et d’agir immédiatement en conséquence.
Comme tout en médecine, le risque zéro n’existe pas, même avec les technologies les plus abouties. Par analogie, les airbags sauvent des vies chaque jour et même s’ils n’empêche pas toutes les blessures, tout le monde comprend leur nécessité.
Sur quels principes est basé la surveillance neurologique per opératoire ?
Le système nerveux est un circuit électrique. Il est certes extrêmement complexe et mais son fonctionnement présente d’importantes analogies avec un système électrique et informatique.
Les neurones sont constitués d’un noyau, le « microprocesseur », et de plusieurs câbles qui le relient à un autre neurone, à un muscle ou à un récepteur de la sensibilité.
S’il y a une altération grave du fonctionnement du nerf, le courant électrique passe mal ou ne passe plus. C’est la base du fonctionnement de ces explorations dites « neurophysiologiques ».
L’appareil est constitué de capteurs qui vont détecter l’activité spontanée des nerfs, même sous anesthésie générale. Le système peut aussi envoyer un courant électrique à un point du circuit électrique et détecter la présence ou l’absence de réponse à un autre point de l’organisme.
On peut ainsi étudier:
- les cordons moteurs de la moëlle épinière
- les cordons de la sensibilité de la moëlle épinière ( sensibilité à la chaleur, à la douleur, …)
- les nerfs dits périphériques ( ceux qui cheminent au delà de la moëlle épinière comme le nerf crural, le nerf sciatique, le nerf médian,…)
Bien entendu, ces techniques sont complexes et certains médecins neurologues ou électrophysiologistes se consacrent pleinement à cette activité.
Pour les chirurgiens du rachis, les techniques les plus fiables et faciles à mettre en oeuvre de manière semi-automatisée sont utilisées. Des formations sont ainsi accessibles aux chirurgiens pour l’utilisation de ces techniques.
La présence d’un pacemaker ou d’un neurostimulateur central peut contre indiquer l’utilisation de certains types de surveillance.
Comment se déroule cette surveillance ?
Pour le patient, cela ne change rien. Aucune mesure spécifique pré-opératoire n’est nécessaire.
La coopération de l’équipe anesthésique est fondamentale. La température du patient doit être surveillée et certains produits d’anesthésie doivent être évités. Il ne s’agit que d’une adaptation du protocole usuel.
Lorsque le patient est endormi et installé pour l’intervention, le chirurgien place des capteurs électriques sur la peau du patient. Certains capteurs se collent tandis que d’autres sont des petites aiguilles introduites sous la peau, comme en acupuncture. Ceci est strictement indolore car le patient est endormi lorsque ces capteurs sont mis en place, utilisés et retirés.
L’appareil va alors successivement envoyer et détecter du courant électrique et contrôler l’intégrité du système neurologique.
Quelle alternative ?
Lorsqu’on ne dispose pas de ce type de système semi-automatisé ou de la présence permanente d’un neurophysiologique épaulé d’un neurologue disponible et compétent dans ces techniques, il faut faire ce qu’on appelle un « réveil per-opératoire de Stagnara ». (« Wake up test » en anglais).
Ce réveil n’est pas utilisé pour toutes les interventions rachdiennes car c’est une procédure complexe et particulière à mettre en oeuvre.
Il faut bien attacher le patient à la table d’intervention pour ne pas qu’il bouge trop pendant cette procédure.
Cette mesure est mis en oeuvre après que le matériel ait été mis en place dans la colonne vertébrale et que la déformation ait été réduite (scoliose, cyphose, ostéotomie, spondylolisthésis à grand déplacement).
Le patient est réveillé au milieu de l’intervention, la cicatrice du dos ouvert. On lui demande alors de bouger les deux jambes en faisant successivement des mouvements de flexion et d’extension des membres inférieurs. Cette technique est mal adaptée à une surveillance fine des « petits » déficits mais elle permet de lever un doute sur une paraplégie complète par exemple.
Après que les tests aient été effectués, on endort à nouveau le patient pour finir le geste opératoire et fermer la cicatrice du dos.
Video canadienne sur un spondylisthesis lombaire opéré avec réveil per opératoire du patient: lien
Dans la quasi-totalité des cas, le patient ne s’en souvient pas car les médicaments utilisés pour l’anesthésie ont un effet d’effacement de la mémoire à très court terme.
Il existe cependant des cas de mémorisation per-opératoire pendant les procédures d’anesthésie qui peuvent constituer un traumatisme pour le patient:
- liens de la Société Française d’Anesthésie: lien1 lien2
- témoignage patient: lien
- exemple de litige sur le site de la MACSF: lien
Cette situation reste cependant peu fréquente (1 patient sur 1000 à 2000) et les techniques d’anesthésies n’ont jamais été aussi sûres qu’à l’heure actuelle. La profondeur d’une anesthésie peut être contrôlée par des dispositifs spécifiques mais un réveil per-opératoire correspond à unelevée volontaire mais jugé nécessaire de l’anesthésie par le chirurgien.
Cela peut sembler spectaculaire mais c’était autrefois le seul outil de surveillance per opératoire avant les progrès spectaculaires de la neurophysiologie.
Quel coût ?
L’appareil de surveillance per-opératoire de l’activité neurologique des patients coute quelques dizaines de milliers d’euros à l’établissent de santé qui l’achète.
Au regard du risque de paraplégie définitive, cette somme est extrêmement faible cet outil améliore la sécurité du patient.
La Sécurité Sociale ne rembourse pas l’acte même s’il est codé (exemple) mais les chirurgiens sont libres de ne réclamer au patient aucun honoraire pour cette surveillance neurologique.
De même, les capteurs utilisés sont bien entendu à usage unique et l’établissement de santé en supporte le coût (clinique, hôpital public,..).
Pour quelles interventions ?
Nous ne sommes pas aux Etats-Unis où cette technique est utilisée pout toute intervention, même pour une hernie discale « simple ».
Aux USA, une intervention du rachis est facturée très habituellement de 50 à 100 000$. Cela inclus ainsi le travail de l’electrophysiologiste dédié à cette tâche, qui reste en permanence dans la salle d’intervention. Cependant, le risque médico-légal est aussi un des aspects de l’omniprésence de cet outil aux Etats-Unis.
L’obstacle économique est important pour la systématisation de cette outil en France.
Pour une hernie discale lombaire « commune », cette technique n’est pas très intéressante pour le patient car elle comporte de nombreuses limites et le risque opératoire neurologique est faible.
Dès que l’intervention est considérée comme plus complexe, elle peut être mise en oeuvre (arthrodèses pour scolioses ou certains spondylolisthésis, ostéotomies vertébrales pour cyphose par exemple).
Elle peut être particulièrement intéressante dès lors que l’intervention est effectuée en regard de la moëlle épinière (certaines hernies discales cervicale ou thoracique par exemple).
Chaque vis mise en place lors d’une arthrodèse peut aussi être contrôlée par ce système puisqu’on peut appliquer un petit courant sur la vis. L’appareil détectera s’il se transmet à un nerf ou à la moëlle épinière. Cette technique a cependant des limites et ne peut se substituer à l’imagerie per opératoire 3D de « type scanner » comme l‘O-Arm, qui permet de voir la vis et les limites osseuses.
Contrôle per opératoire du trajet d’une vis utilisé en l’absence de contrôle 3D per opératoire disponible 
Contrôle satisfaisant O-Arm per opératoire d’une
arthrodèse rachidienne avant de fermer la cicatrice du patient et de le réveiller
Où puis-je avoir plus d’informations sur cette technologie?
Internet est probablement la plus grande source d’information disponible ce jour pour le grand public. Il faut cependant bien entendu se méfier de ce qu’on y trouve et nous ne saurons vous recommander plus que d’en discuter avec votre chirurgien du rachis, qu’il soit orthopédiste ou neurochirurgien. Tous sont sensibilisés aux complications potentielles de la chirurgie du rachis et sont profondément attachés à les éviter.