Aspect de scoliose thoracique pré et post-opératoire chez un adolescent de 15 ans
Qu’est ce qu’une scoliose ?
Le rachis est normalement vertical en positon debout. Toutes les vertèbres ont normalement le même axe sur une radiographie de face.
La scoliose est une déformation de la colonne vertébrale liée à une rotation des vertèbres. Il n’y a pas de scoliose sans rotation vertébrale et cette déformation est tri-dimensionnelle.
Une attitude scoliotique se caractérise par une impression de déformation de la colonne vertébrale mais, élément fondamental, cette déformation disparait en position couchée ou lorsqu’on penche le dos vers l’avant.
La scoliose reste une pathologie mal connue. Dans la majorité des cas, on ne sait pas pourquoi elle se développe.
On distingue deux grandes familles de scolioses de prise en charge et de pronostic fondamentalement différentes: les scolioses apparaissant au cours de la croissance et les scolioses apparaissant au cours du vieillissement de la colonne vertébrale.
On oppose ainsi les scolioses de l’enfant ou de l’adolescent aux scolioses dites “dégénératives“.
Ces scolioses évoluent avec la croissance de la colonne vertébrales et des vertèbres. On distingue les scolioses en fonction de l’âge d’apparition (scolioses infantiles, juvéniles ou de l’adolescent) et en fonction d’une éventuelle cause retrouvée. On parlera de scoliose idiopathique si aucune cause n’est retrouvée.
L’âge de découverte de la scoliose est un élément pronostic majeur. Un petite scoliose découverte en fin de croissance n’aura absolument pas la même gravité qu’une scoliose découverte chez un jeune enfant qui n’a pas encore eu son pic de croissance.
Les éléments qui permettent ainsi de classer une scoliose à visée pronostic sont:
- l’âge de découverte
- le sexe du patient
- le degré de maturation osseuse (classification de la maturation du bassin ou classification de Risser)
- le degré de développement pubertaire (pilosité sexuelle, développement des glandes mammaires)
- la morphologie de la scoliose ( coté gauche ou droit, localisation cervical, thoracique ou lombaire)
- l’angulation et la rotation vertébrale lors du diagnostique
- une éventuelle médicale retrouvée ( maladie génétique, tumeur médullaire ou cérébrale, anomalie de la moelle épinière, myopathie, …)
- une malformation vertébrale associée: hémi-vertèbre, vertèbre papillon, bloc vertébral…
Quel bilan ?
La première phase du bilan est l’interrogatoire.
Il faut interroger le patient et son entourage sur ses antécédents personnels et familiaux.
Il existe une nette influence génétique dans les pathologies scoliotiques mais la médecine n’en est qu’au début de la compréhension de cet élément. On étudiera les antécédents de scoliose, le développement psycho-moteur de l’enfant, les maladies associées (épilepsie), la taille des parents, de la fratrie, …
La deuxième phase correspond à l’examen clinique.
Les éléments les plus importants sont :
- la taille actuelle et la courbe de croissance
- le développement des caractères pubertaires (date des premières règles, pilosité, ….)
- l’équilibre de la colonne vertébrale: asymétrie de la hauteur des épaules, des plis de la taille,….
- l’examen neurologique: la moindre anomalie est suspecte et oriente vers une IRM médullaire ou cérébrale
- l’importance de la bosse ou gibbosité, sa localisation
- la tailles des jambes et une éventuelle inégalité de longueur significative
La troisième phase du bilan est radiologique.
Des clichés debout, entiers de la colonne vertébrale sont nécessaires. La totalité de la colonne vertébrale soit être prise en même temps, sur la même cassette de radiologie en une fois: on parle de télérachis. Il faudra faire une face et un profil, debout en position normale, pour le premier bilan.
Chez les jeunes patients, ces examens souvent répétitifs sont un facteur important d’irradiation.
Grace aux travaux du Prix Nobel Georges Charpak, le système radiographique EOS permet de diminuer par 10 le taux d’irradiation du patient. La qualité des images du rachis entier est bien souvent aussi supérieure aux clichés conventionnels.
Que faire à l’issue de ce bilan ?
A l’issue de ce bilan, le chirurgien choisira le traitement en fonction des différents éléments pronostics et de l’importance de la scoliose. Par exemple :
- Une scoliose lombaire, gauche de 15°, sans étiologie retrouvée (donc dite « idiopathique »), chez une jeune fille de 17 ans ayant été réglée à 12 ans et ayant fini sa croissance et sa maturation vertébrale ne nécessitera ni traitement, ni surveillance.
- Une scoliose de 15° chez un adolescent de 12 ans sans étiologie retrouvée nécessitera le plus souvent une première période de surveillance de 6 mois afin d’évaluer l’évolutivité de la déformation.
- Une scoliose de 15° chez un enfant de 5 ans nécessitera un bilan approfondi par un chirurgien spécialisé, une surveillance attentive et bien souvent un traitement.
Quels sont les traitements possibles ?
Trois options thérapeutiques sont envisageables:
- l’abstention thérapeutique avec une surveillance attentive de la déformation
- le traitement orthopédique par corset (uniquement en période de croissance)
- une intervention chirurgicale