A RETENIR
- Une arthrodèse lombaire correspond à la fusion entre plusieurs vertèbres adjacentes. Elle peut être effectuée par voie postérieure, antérieure ou latérale.
- Elle s’adresse toujours à un étage malade et permet de traiter définitivement un problème sur le ou les niveaux concernés.
- La perte de mobilité d’une arthrodèse étendue à un niveau est faible car le niveau opérée est pathologique. On ne bloque pas un disque sain sur un rachis normal.
- Elle peut être effectuée par voie ouverte conventionnelle ou par voie mini-invasive naviguée 3D-O-Arm.
- La chirurgie mini-invasive permet de réduire le risque d’infection nosocomiale (le plus souvent à staphylocoque doré) par sept.
- La chirurgie mini-invasive est tout particulièrement indiquée chez les patients fragiles mais aussi chez les patients actifs soucieux de préserver leur capital musculaire.
Chirurgie conventionnelle 
Chirurgie mini-invasive
Arthrodèse L4L5 effectuée par voie conventionnelle 
Arthrodèse L4L5 effectuée par voie mini-invasive
Une arthrodèse correspond à une intervention chirurgicale qui a pour objectif de fusionner deux os qui s’articulent entre eux.
Ces deux os sont donc en situation normale mobiles au travers d’une articulation ou plusieurs articulations.
Cette arthrodèse, dans le cas de la colonne vertébrale, peut être effectuée par voie conventionnelle ou par voie mini-invasive.
Une articulation peut prendre plusieurs formes:
- une articulation sphérique comme une hanche ou une épaule
- une articulation plane comme une articulation postérieure
- un disque intervertébral, qui correspond à une articulation à part entière.
Deux vertèbres adjacentes sont unies par trois articulations: un disque intervertébral et deux articulations postérieures.
L’arthrose, phénomène naturel…
La mobilité permise par cette articulation aboutit au fil du temps à l’apparition de phénomènes dégénératifs variés, regroupés sous le nom d’arthrose.
Lorsqu’une articulation est usée, on observe :
• un pincement de l’articulation lié à une usure du cartilage
• une densification de l’os sous-jacent au cartilage (« sclérose »)
• l’apparition de « becs de perroquet » ou ostéophytes
• des trous dans l’os appelés « géodes sous-chondrales »
Quel traitement chirurgical pour l’arthrose ?
L’arthrose correspond à un phénomène combiné d’usure et de vieillissement d’une articulation. C’est un phénomène naturel. Elle peut survenir tardivement mais touche parfois des patients jeune. Il s’agit en effet d’un phénomène lié à des facteurs environnementaux (port de charges lourdes, gestes répétitifs,…) mais aussi à des facteurs personnels ( génétique, poids, antécédents familiaux, ….)
Dans le cas d’une articulation sphérique comme la hanche ou l’épaule, le traitements de référence d’une arthrose évoluée correspond à la mise en place d’une prothèse, avec d’excellents résultats.Dans le cas de la colonne vertébrale, les prothèses discales sont d’apparition beaucoup plus récentes et présentes des limitations très nettes dans le cadre d’une arthrose rachidienne.
Elles constituent une avancée majeure dans la pris sen charge de certaines pathologies dégénératives du rachis mais ont des indications très spécifiques. (recommandations de la Haute Autorité de la Santé).
L’arthrose évoluée est notamment une contre indication formelle à une prothèse discale lombaire.
De plus l’ablation d’une prothèse discale est quasi-impossible en raison des adhérences avec les vaisseaux car sa mise en place est effectuée en passant par une cicatrice sur le ventre. La stratégie de reprise d’une prothèse discale est particulièrement complexe ce qui justifie de sélectionner les patients de manière rigoureuse.
Il vaut mieux une arthrodèse lombaire qu’une prothèse discale posée pour une mauvaise indication.
Dans de nombreux cas, le traitement d’une pathologie rachidienne nécessite de bloquer un ou plusieurs niveaux, c’est à dire de réaliser unearthrodèse. Dans la mesure du possible, le chirurgien essaie toujours d’éviter d’y avoir recours.
Cependant, dans certains cas, ne pas l’effectuer peut aboutir à un échec thérapeutique précoce avec la nécessité d’une nouvelle intervention, toujours plus complexe (exemple d’une inflammation vertébrale ou d’un spondylolisthésis).
Les arthrodèses sont particulièrement indiquées dans certaines situations :
- Scoliose
- Instabilité vertébrale arthrosique ou « spondylolisthésis«
- Fracture du rachis, lyse isthmique
- Lorsque la libération d’un ou plusieurs nerfs nécessite de retirer une des articulations postérieures
Bien entendu, ces indications sont données à titre d’exemple et chaque situation nécessite une analyse approfondie pour évaluer la nécessité ou l’étendue de l’arthrodèse.
Dans la mesure du possible, elle est proposée par voie mini-invasive, ce qui permet de réduire les lésions musculaires, le saignement, les douleurs post-opératoires et les infections nosocomiales.
Comment se déroule une arthrodèse ?
La chirurgie conventionnelle reste efficace pour le traitement des pathologies rachidiennes mais le risque d’infection nosocomiale,notamment à staphylocoque doré, rapporté dans certaines études est jusqu’à7 fois supérieur.
Quelque soit la technique, afin d’obtenir une fusion entre deux os, deux étapes sont nécessaires: une stabilisation des vertèbres par du matériel (l’ostéosynthèse), et une greffe osseuse.Une alternative à la greffe osseuse est la mise en place de de protéines particulières ( BMP) dans la cage qui vont ordonner à l’organisme de fabriquer de l’os. Ce produit révolutionnaire contient en effet une substance (appelée protéine ostéo-inductrice) qui va programmer les cellules pour faire une cicatrisation osseuse plutôt qu’une fibrose. Compte tenu da la puissance de ce médicament, il existe certaines restrictions et il ne peut donc pas être proposé pour tous les patients.L’os retiré lors de la décompression est recyclé. C’est donc l’os du patient qui est principalement utilisé pour la greffe. Dans certains cas, uncomplément peut être nécessaire comme de l’os prélevé au niveau du bassin, ou bien artificiel, ou encore de l’os dit « hétérologue ». Ce dernier terme est employé lorsque l’os a été récupéré par exemple sur des patients qui ont bénéfice d’une prothèse de hanche. L’os a été stérilisé par le froid (processus Biobank Supercrit) et il n’existe ni rejet ni risque de transmission de maladies.
Cette greffe n’est pas comparable à une greffe d’un organe et il n’existe pas de rejet.
L’ostéosynthèse correspond à la mise en place de matériel pour bloquer au moins deux vertèbres adjacentes. Ce matériel sert à protéger la zone qui est greffée le temps que les ponts osseux se forment. Dans certains cas, le matériel peut être retiré une fois la greffe « prise ». On parle de vis et de plaques mais le matériel a en réalité beaucoup évolué. Il s’agit le plus souvent de vis mise en place par paires dans les vertèbres, qui seront reliées entre elles par une tige en titane. Ce matériel est très polyvalent et le recul est excellent. Sa composition autorise sans aucune contre indication la réalisation de scanner ou d’IRM post-opératoires.
La chirurgie conventionnelle utilise un cicatrice médiane. Les muscles sont décrochés de l’os sur une largeur d’environ 5 à 10 cm. Il faut en effet exposer toute la largeur de la vertèbre pour effectuer le geste prévu. C’est cette désinsertion musculaire qui les abime et qui crée une couche de nécrose, propice à une éventuelle infection.
La chirurgie mini-invasive utilise des cicatrices plus latérales qui vont permettre de passer entre les muscles. Ceux ci ne sont pas brulés mais juste écartés. Même s’ils doivent cicatriser après l’intervention, le traumatisme musculaire est moindre et la récupération beaucoup plus rapide.
Habituellement, le premier lever se fait bien évidemment le jour même de l’intervention.
Le risque d’infection nosocomiale, le plus souvent à staphylocoque doré, est lui divisé par sept. Ces techniques sont donc tout particulièrement indiquées chez les patients fragiles (âgés, diabétiques ou en surcharge pondérale), mais aussi chez les patients actifs soucieux de leur capital musculaire.
a. Anatomie musculaire
b. Mise en place de vis par voie « open », conventionnelle
c. Mise en place de vis par voir trans-musculaire, dite mini-invasive
Quelles sont les conséquences d’une arthrodèse ?
La principale crainte des patients est la perte de mobilité.
Lorsqu’une arthrodèse est effectuée sur un seul niveau, la perte de mobilité est très faible et en général peu signalée par les patients.
Il ne faut pas oublier que les niveaux bloqués sont des niveaux malades et rarement mobiles.
La douleur est souvent un facteur limitation de la mobilité et la supprimer en réalisant une arthrodèse permet bien souvent de se sentir plus souple.
Les niveaux adjacents compensent cette perte de mobilité et les hanches jouent un rôle encore plus important. Avant l’intervention, un examen clinique des hanches est ainsi systématiquement effectué afin de déterminer si elles pourront compenser une raideur rachidienne secondaire à une arthrodèse étendue.
Sur le plan mécanique, une arthrodèse est réputée exposer à une dégradation des étages adjacents. En pratique, cela dépend surtout de la raison qui a nécessité une arthrodèse et des modalités techniques de sa réalisation.
Le respect ou la restauration de la courbure lombaire participe notamment à la prévention de cette complication.
Quelles sont les suites opératoires ?
Apres l’intervention, le patient est conduit en salle de réveil pour être surveillé avant son retour dans la chambre, une ou deux heures après.
Le premier lever se fait le jour de l’intervention ou le lendemain matin selon l’horaire de passage au bloc opératoire.
Le kinésithérapeute passe ensuite voir le patient deux fois par jour pour l’aider à se lever et à récupérer rapidement.
La conduite de véhicules motorisés doit être interrompue pendant la période de convalescence. Il n’y a pas lieu d’être dogmatique et elle peut être reprise lorsque les mobilités ont été récupérées et que l’indolence est acquise.
A la sortie, un livret de rééducation vous est remis pour faciliter le retour à domicile et vous conseiller sur les gestes à éviter.